Pflegegrad erhöhen: Wenn sich der Pflegebedarf im Heim ändert

Wer in einem Pflegeheim lebt, benötigt Hilfe im Alltag. Zum Beispiel bei der Pflege, bei der Betreuung und bei der Versorgung mit Mahlzeiten und sauberer Kleidung. Die Kosten für Unterkunft und Mahlzeiten werden von den meisten Heimbewohnern selbst gezahlt.

Bei den Kosten für Pflege und Betreuung übernimmt die Pflegeversicherung einen großen Anteil der entstehenden Kosten. Voraussetzung dafür ist, dass Sie regelmäßig in die gesetzliche oder private Pflegeversicherung eingezahlt haben. Den Rest der Pflegekosten müssen Sie ebenfalls selbst bezahlen.

Chronische Leiden, Alterungsprozesse oder plötzliche Erkrankungen können dazu führen, dass ein Heimbewohner, der zuvor vielleicht nur wenig Hilfe benötigt hat, auf einmal mehr Unterstützung braucht. Umgekehrt kann sich ein Gesundheitszustand auch positiv entwickeln und der Bedarf an Betreuung und Pflege sinkt. Bei einer Veränderung des Pflegebedarfs muss der Vertrag mit dem Pflegeheimbetreiber an die veränderten Bedingungen angepasst werden.

Der veränderte Pflegebedarf muss im Vertrag festgehalten werden

Das Gesetz legt fest, dass der Pflegeunternehmer den Vertrag bei verändertem Pflegebedarf anpassen muss. Dabei muss er gesetzliche Vorgaben beachten. Wie er bei der Vertragsanpassung konkret vorgehen muss, hängt davon ab, ob Sie Leistungen der Pflegeversicherung erhalten oder ob Sie die Leistungen des Pflegeheims komplett selbst bezahlen.

Vertragsanpassungen bei Heimbewohnern mit Pflegeversicherung

Bei Heimbewohnern, die in einem Pflegeheim leben, stationär betreut werden und Leistungen der Pflegeversicherung oder eines Sozialhilfeträgers erhalten, kann der Pflegeunternehmer den Vertrag anpassen, ohne dass der Heimbewohner zustimmen muss. Allerdings muss er dabei ein bestimmtes Verfahren einhalten.

Schritt 1: Der Unternehmer muss dem Bewohner zunächst schriftlich erklären, inwieweit sich der Hilfebedarf verändert hat und wie sich das auf die Höhe der Kosten auswirkt. Er muss den bisherigen und den aktuellen Hilfebedarf gegenüberstellen. Gleichzeitig muss er die alten und neuen Kosten darlegen.

Schritt 2: Im zweiten Schritt wird der Pflegeunternehmer Sie als Heimbewohner dazu auffordern, einen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse zu stellen. Wenn Sie dieser Aufforderung nicht nachkommen, kann Ihnen der Unternehmer ab dem zweiten Monat vorläufig den Pflegesatz für den nächsthöheren Pflegegrad in Rechnung stellen. Diese Zahlungsaufforderungen erhalten Sie so lange, bis durch einen Gutachter entschieden ist, ob die Höherstufung rechtmäßig ist.

Wenn Sie bei der Pflegekasse einen Antrag auf Höhereinstufung stellen, wird ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bei Ihnen vorbeikommen und Sie zu Ihren Einschränkungen befragen.

Wenn der MDK die Veränderung des Pflegegrads bestätigt, kann der Heimbetreiber den Vertrag anpassen, ohne dass dafür Ihre Zustimmung notwendig ist. Sollte der Gutachter dagegen feststellen, dass Sie die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad nicht erfüllen, muss der Heimbetreiber Ihnen möglicherweise zu viel gezahltes Geld zurückzahlen.