Vertragsanpassungen bei Heimbewohnern mit Pflegeversicherung
Leben Sie in einem Pflegeheim, werden stationär betreut und bekommen Leistungen der Pflegeversicherung oder eines Sozialhilfeträgers? Dann kann das Pflegeunternehmen den Vertrag ohne Ihre Zustimmung anpassen. Allerdings muss er dabei ein bestimmtes Verfahren einhalten.
Das Pflegeunternehmen muss Sie zunächst schriftlich auffordern, einen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse zu stellen. Dabei muss es Ihnen erklären, inwieweit sich der Hilfebedarf verändert hat und wie sich das auf die Höhe der Kosten auswirkt. Das Unternehmen muss den bisherigen und den aktuellen Hilfebedarf gegenüberstellen. Gleichzeitig muss er die alten und neuen Kosten darlegen.
Wenn Sie dieser Aufforderung nicht nachkommen und den Antrag nicht stellen, kann Ihnen das Unternehmen ab dem zweiten Monat vorläufig den Pflegesatz für den nächsthöheren Pflegegrad in Rechnung stellen. Diese Zahlungsaufforderungen erhalten Sie so lange, bis durch ein Gutachten entschieden ist, ob die Höherstufung rechtmäßig ist.
Wenn Sie bei der Pflegekasse einen Antrag auf Höhereinstufung stellen, kommt ein Gutachter oder eine Gutachterin des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bei Ihnen vorbei und befragt Sie zu Ihren Einschränkungen.
Wenn der MDK die Veränderung des Pflegegrads bestätigt, kann das Pflegeunternehmen den Vertrag ohne Ihre Zustimmung anpassen. Sollte er dagegen feststellen, dass Sie die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad nicht erfüllen, muss das Pflegeunternehmen Ihnen möglicherweise zu viel gezahltes Geld zurückzahlen.
Mehr Kosten durch Höherstufung?
Eine Änderung des Pflegegrads ist für Sie kein finanzieller Nachteil. Als Bewohner:in eines Pflegeheims in den Pflegegraden zwei bis fünf zahlen Sie gleich viel zu den Pflegekosten dazu. Unabhängig davon, wie viel Pflege Sie brauchen. Wechseln Sie von Pflegegrad eins in einen höheren Pflegegrad, steigt der Anteil, den die Pflegekasse übernimmt, sogar stark an. Ihr Eigenanteil sinkt dadurch.
Das Entgelt kann für Sie nur steigen, wenn das Pflegeunternehmen seine Berechnungsgrundlage, zum Beispiel für die Kosten für Unterkunft und Mahlzeiten, ändert.
Mehr dazu haben wir in einem Artikel zusammengefasst.